A kórosan nagy testsúly világszerte járványos méreteket öltött; az egykor a magas jövedelmű országokhoz kötött obezitás ma már az alacsony és közepes jövedelműekben is elterjedt, és a World Health Organization (WHO) adatai alapján évente legalább 2,8 millió ember hal meg elhízás következtében. Az obezitás mind a felnőttek, mind a gyerekek körében drámai mértékben növekszik, és gyermekek tekintetében ennek mértéke a fejlődő országokban több mint 30%-kal magasabb, mint a fejlett országokban. A mai magyar populációban a túlsúly férfiaknál 40%-ban, nőknél 32%-ban, az elhízás pedig férfiaknál és nőknél is 32-32%-ban van jelen.

A testsúly mértékét 40-70%-ban genetikai tényezők határozzák meg, és a kóros testsúlynövekedés mögött endokrin elváltozás (pajzsmirigy-alulműködés, Cushing-kór…), pszichiátriai betegség (depresszió, szorongászavar…) és gyógyszermellékhatás (szteroid, antidepresszáns…) is állhat. Azonban az elhízás kialakulásának legfőbb oka az életmód és az azzal kapcsolatos obezogén tényezők összessége, mint a túlzottan magas kalóriabevitel, a magas zsír- és szénhidráttartalmú ételek és italok fogyasztása, az ülő életmód, a testmozgás hiánya, az alvás rossz minősége és időtartama… melyek alapján civilizációs betegségnek tartják.

Az elhízás mértékét a mindennapokban felnőttek esetén a testtömegindex (body mass index, BMI) értékkel határozzuk meg, mely a kilogrammban megadott testtömeg és a méterben kifejezett testmagasság négyzetének a hányadosa. A 18,5 és 24,9 kg/m² közötti érték normálisnak tekintendő, 25–29,9 kg/m² közötti érték esetén túlsúlyról, 30 kg/m² felett elhízásról, 40 kg/m² felett súlyos elhízásról beszélünk, a szív- és érrendszeri (kardiovaszkuláris) betegségek kialakulásának rizikója pedig a 25 kg/m² értéktől egyre fokozódik. Ez utóbbi betegségek a vezető halálokot jelentik hazánkban. Az aktuális tápláltsági szint meghatározása kiegészítendő a felső csípőlapát és az alsó bordaív szintje közötti távolság felénél mért derék- vagy haskörfogat méretével is, mely a zsigeri elhízásra enged következtetni, ez pedig nők esetén 80 cm felett, férfiak esetén pedig 94 cm felett jár nagyobb kardiovaszkuláris rizikóval, és a BMI-értékhez képest szorosabb kapcsolatban van a T2DM kialakulásával.

Az utóbbi években előtérbe került a test zsírtartalmának a meghatározása is, melyhez alkalmazhatunk egyszerű bőrredővastagságot mérő eszközt. A testösszetétel elemzésére használatos a DXA (Dual-energy X-ray absorp­tiometria) vagy a BIA (bioelektromosimpedancia-analízis) eljárás is, melyek a test zsír- és víztartalmát százalékos arányban határozzák meg.

A túlsúly és az elhízás a kardiovaszkuláris betegségeken kívül számos más krónikus morbiditás kockázati tényezője, így népegészségügyi jelentőséggel bír. Legfőbb rizikófaktora a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának, de kapcsolatba hozható mozgásszervi megbetegedésekkel, mint a gerinc-, térd-, ill. csípő-oszteoartritisszel, és rosszindulatú daganatos megbetegedésekkel, mint például az endometrium-, emlő-, petefészek-, prosztata, máj-, epehólyag-, vese- és vastagbéltumorral.

A Nemzetközi Diabéteszszövetség (International Diabetes Federation, IDF) 2021. évi beszámolója szerint, 144 ország adatai alapján a cukorbetegség becsült globális prevalenciája 2000-ről 2021-re megháromszorozódott a 20–79 éves kor közötti felnőttek körében. Számszerűen: 151 millióról 537 millió főre nőtt, ez az utóbbi érték 2021-ben a Föld népességének a 10,5%-át jelentette, Magyarország ugyanazon korcsoportba tartozó lakosságának pedig a 9,1%-át. Ha a prevalencia növekedésének üteme nem változik, akkor a 2030-as évben előreláthatóan már 643 millió ember fog diabétesszel élni a 20–79 éves korosztályból, ami a Föld lakosságának 11,3%-át jelenheti. Magyarországi adatok szerint 2000 és 2014 között a cukorbetegség incidenciája (a 30 év alatti korosztályt kivéve) csökkent – hasonlóan a más országokban tapasztalt számokhoz –, de a prevalencia hazánkban is fokozatosan nőtt.

Az obezitás és a T2DM kapcsolatát teljes mélységében még nem sikerült feltérképezni, azonban az ismereteink folyamatosan bővülnek. Elhízásban a zsírsejtek (adipociták) számának és mennyiségének a növekedése a szervezetben együtt jár bizonyos anyagok csökkent vagy fokozott termelésével, mint lipidek, hormonok (például leptin, adiponektin), citokinek (adipokinek), növekedési faktorok. Ezek egyrészt energiaraktározásra szolgálnak, másrészt fontos szerepet játszanak a test anyagcseréjének szabályozásában, a gyulladásos folyamatokban, az immunrendszer működésében és a sejtnövekedésben. Mindezek következménye az említett társbetegségek kialakulása, például az elhízással együtt járó fokozott gyulladásos aktivitás az ateroszklerózis patogenezisének egyik faktora. Az elhízás általában a keringő leptin magas és az adiponektin alacsony szintjével jár együtt. A leptin szerepet játszik az étvágy és a testsúly szabályozásában; szintje emelkedik, amikor a zsírsejtek növekednek, és a hipotalamuszban található receptorokhoz kapcsolódva csökkenti az étvágyat és növeli az energiafelhasználást. Azonban elhízásban gyakran leptinrezisztencia is fennáll, mely okán ezek a hatások elmaradnak. Az adiponektin csökkenti az inzulinrezisztenciát, így javítja a glükózfelvételt és az anyagcserét. Mindkét hormon szerepet játszik az anyagcsere-rendellenességek kialakulásában is. A leptinrezisztencia mérséklése és az adiponektin szintjének növelése terápiás cél lehet az elhízás és a kapcsolódó betegségek kezelésében.

A T2DM és az elhízás is inzulinrezisztenciával jár, ami azt jelenti, hogy bár a testet felépítő sejtek számára rendelkezésre áll az inzulin hormon, de az inzulinérzékenységük csökken, ezzel annak hatása elmarad – ezért relatív inzulinhiány alakul ki. Ezzel a sejtek nem tudják felvenni a számukra szükséges glükózmolekulát, így „éheznek”, miközben a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek az inzulintermelése fokozódik. Egy idő után azonban ez a fokozott hormontermelés sem lesz elég a vércukorszint normál tartományban maradásához, és az emelkedésével megjelenik a cukorbetegség valamelyik kórállapota (prediabétesz), mint az emelkedett éhgyomri vércukorszint (impaired fasting glycaemia, IFG), a csökkent glükóztolerancia (impaired glucose tolerance, IGT) vagy azok együttese, esetleg definitive cukorbetegség alakulhat ki. Az inzulinrezisztencia fokozottabb azoknál az elhízott egyéneknél, akiknek a zsírfelszaporodás a test központi részén (has, mellkas) jellemző, ugyanis a bőr alatti (szubkután) és a zsigeri (intraabdominális) zsívszövet metabolikus hatásai különbözőek.

Az elhízás kezelésének alapja az életmódváltás, a megfelelő étkezési szokások kialakítása és a fokozott fizikaimunka-végzés. A diéta legfontosabb része a bevitt kalória csökkentése megfelelő étrenddel, és az egészséges ételek fogyasztása, mint például a zöldségek, gyümölcsök, teljes kiőrlésű gabonák és a sovány húsok. Alapvető az alkoholfogyasztás mérséklése is. A fokozott fizikai aktivitás szintén fontos szerepet játszik az elhízás megelőzésében és kezelésében. Az aerob edzés, mint például a séta, a futás, az úszás és a kerékpározás, a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében is hatékony. Az izomépítő edzés is hasznos lehet az anyagcsere fokozása és az izomtömeg növelése érdekében.

A T2DM kezelésének is alapja az életmód-terápia és a betegséggel kapcsolatos edukáció. Cukorbetegség kialakulásakor a testsúly 10-15%-os csökkentése önmaga is a betegség remissziójához vezethet, ami legalább 3 hónapig tartó farmakoterápiás beavatkozás nélküli normoglikémiát jelent. Már az 1980-as években olyan antidiabetikus hatóanyagok kifejlesztését szorgalmazták, amelyek legalább testsúlysemlegesek.

A szénhidrátanyagcsere-zavar esetén évtizedek óta leggyakrabban alkalmazott metformin a biguanidok csoportjába tartozik, melynek eredeti képviselőjét a Galega officinalis növényből vonták ki. Pontos hatásmechanizmusai továbbra is vitatottak, azonban közvetlenül vagy közvetve csökkenti a májban a glükóztermelést, fokozza a lipidoxidációt és az inzulinérzékenységet, mely hatásokon keresztül csökkenti az étvágyat, a túlzott kalóriabevitelt és a zsírraktározást. A met­for­min előnyösen változtatja meg a gyomor-bél rendszerben élő mikroorganizmusok összességét (mikrobiom), melyek segítik az emésztést, a vitaminok és egyéb tápanyagok felszívódását, és befolyásolják az anyagcsere-folyamatokat is. Az utóbbi évtizedek kutatásai összefüggésbe hozták a mikrobiom állapotát számos egészségügyi problémával, így az elhízással is.

A 2-es típusú cukorbetegség kezelésében ma már elérhetőek olyan innovatív hatóanyagcsoportok is, mint az Na-glükóz kotranszporter molekula 2 gátlók (sodium- glucose co-transporter-2 inhibitor, SGLT2i) vagy a glükagonszerű peptid 1 receptoragonista (glucagon-like peptide 1 receptor agonist, GLP1RA) készítmények, melyek előnyös hatásai túlmutatnak a vércukorszint normalizálásán, csökkentik a testsúlyt, a szív- és érrendszeri szövődmények előfordulási gyakoriságát, és mindezekkel növelik a túlélést.

Az obezitás gyógyszeres kezelésére jelenleg nincs sok lehetőség. Alkalmazhatjuk az elfogyasztott zsírmennyiség kb. 30%-ának felszívódását gátló orlistat hatóanyagot, az evés okozta örömfüggést csökkentő naltrexont, a major dep­resszióban használt bupropiont tartalmazó kombinált készítményt és a csak külföldön forgalmazott étvágycsökkentő fentermint. Az utóbbi években hazánkban is obezitológiai indikációt kapott az eredetileg  anti-hiperglikémiás szerként alkalmazott GLP1RA liraglutid hatóanyag.

Az elhízás konzervatív kezelésének sikertelensége esetén bizonyos feltételek (BMI értéke, súlyos társbetegségek jelenléte, rosszul beállítható T2DM) mellett tartós megoldást jelentő sebészeti beavatkozás végzendő. Ezt a görög eredetű „barosz” (magyar jelentése súlyos, nehéz) és „iatrikosz” (magyar jelentése orvosi vagy gyógyító) szavakból származva bariátriai műtétnek nevezzük. Alapvetően kétfajta beavatkozás lehetséges, restriktív, melynek következtében az elfogyasztható táplálék mennyisége korlátozódik, és malabszorptív, mely az elfogyasztott táplálék felszívódását mérsékli. Az ilyen beavatkozáson átesett beteg szoros utánkövetést igényel, hiszen szükség lehet valamely vitamin pótlására a hiánybetegség elkerülése céljából.

Az obezitás meghatározza az egyén sorsát – ezzel hatalmas terhet ró mind az egyénre, mind a társadalomra. Az elhízás ellen leghatásosabb eszközünk a megelőzés, melyben a kormányoknak és a civil társadalomnak egyaránt létfontosságú szerepet kell játszania. A komplex kezelésben az orvos mellett dietetikusnak, szakasszisztensnek, pszichológusnak és gyógytornásznak is részt kell vennie.

IRODALOM

1. Davis MJ, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Consensus Report Diabetes Care 2022;45(11):2753–2786. DOI: 10.2337/dci.22.0034 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36148880/

2. Douketis DJ, et al. Canadian guidelines for body weight classification in adults: application in clinical practice to screen for overweight and obesity and to assess disease risk. Canadian Medical Association Journal 2005;172:995–998. DOI: 10.1503/cmaj.045170

3. Mohos E, et al. Az elhízás sebészeti megoldásai. Obesitologia Hungarica XX. évf. 1. szám, 2022. június

4. Rena G, et al. The mechanism of action of metformin. Diabetologia 2017;60:1577–1585. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-017-4342-z

5. López-Jaramillo P, et al. The role of leptin/adiponectin ratio in metabolic syndrome and diabetes. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation 2014 Apr;18(1):37–45. DOI: 10.1515/hmbci-2013-0053

6. Rurik I, et al. Az elhízás kezelése és megelőzése: táplálkozás, testmozgás, orvosi lehetőségek. Hazai szakmaközi ajánlás. Orvosi Hetilap 2021;162(9):323–333. DOI:10.1556/650.2021.32020

7. Kempler P. A 2-es típusú cukorbetegség incidenciája, prevalenciája, a kórházi kezelés mutatói és a betegség költségei hazánkban. Diabetologia Hungarica 2022;30(2):71–72. DOI: 10.24121/dh.2022.5.2           

8. Magliano DJ, et al. International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas, 10th edition, Brussel, Belgium, 2021;11–19. https://diabetesatlas.org/atlas/tenth-edition/

9. Neeland IJ, et al. Dysfunktional adiposity and the risk of praediabetes and type 2 diabetes in obese adults. JAMA 2012;308:1150–1159 DOI: 10.1001/2012.jama.11132 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990274/

10. Obesity – World Health Organization. https://www.who.int/health-topics/obesity/#tab=tab_1

11. Yumuk V, et al. European guidelines for obesity management in adults. Obes 2016;9(1):64. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26641646/

Dr. Hevesi Judit, Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Budapest
medicalonline.hu