A cervixcarcinoma és humán papillomavírus kapcsolatának felfedezéséért 2008-ban Harald zur Hausen Nobel-díjat kapott. Ma a világ számos országában oltják államilag finanszírozott rendszerben a 12-18 éves női populációt a betegség ellen. Hazánkban 2006 óta elérhetőek a profilaktikus védőoltások méhnyakrák ellen (bivalens AS04 tartalmú, illetve kvadrivalens vakcina). Magyarországon eddig több mint 100.000 nő vette fel a méhnyakrák elleni védőoltást, többségük 18 éven aluli serdülő lány. Felvetődik a kérdés: mi legyen a felnőtt női lakossággal. A jelenlegi ajánlásokban populációs szinten ugyan nem javasolják, de egyéni szinten az oltás egyértelmű előnnyel rendelkezik. Negatív citológiai eredmény esetén kifejezetten ajánlható a szexuálisan aktív nők körében.

A cervixcarcinoma a második leggyakoribb rosszindulatú betegség a 45 év alatti női lakosság körében (1). A méhnyak szekunder prevenciójára alkalmazott szűrés kiterjesztésére számos kezdeményezés indult az elmúlt 20 évben, amelyek nem váltották be a tőlük várt eredményt; a cervixcarcinoma előfordulása és halálozása nem kellő mértékben csökkent, 2010-ben 396 halálozás és 982 új regisztrált eset fordult elő hazánkban (2). A magyarországi morbiditási és mortalitási adatok lakosságszámra vetítve háromszor magasabbak a fejlett államok adataihoz képest. Kitörést a primer prevenció – vakcináció és a szekunder prevenció – méhnyakszűrés – teljessé tétele jelentheti.
A profilatikus vakcinák bevezetése óta közel 100 millió oltás került beadásra – az oltóanyagok jó tolerálhatósága mellett – és Európában 18 országban biztosított legalább egy korosztály számára térítésmentesen (2011-es adat). Sajnos – mind a mai napig – hazánkban a gazdasági helyzet nem tette lehetővé az érintett populáció ingyenes oltását, ennek ellenére saját finanszírozásból, illetve helyi kezdeményezésre önkormányzati támogatással nálunk is egyre több fiatal nő kapja meg az oltások egyikét. Kívánatos lenne, hogy minél rövidebb időtávon belül a fogékony női lakosság jelentős része átoltott, azaz védett legyen a méhnyakrák ellen.

A méhnyakrák elleni védelem

A humán papilloma vírus (HPV) számos típusa ismert, közülük 14 felelős a cervixcarcinoma kialakulásáért. A méhnyakrák általában a lassan növő malignus elváltozások közé tartozik, így az első kimutatható citológiai elváltozástól 5, de akár 10 év is eltelhet a rák kialakulásáig. A karcinogenezis gyanújára az első figyelemfelhívó tény az egy éven túli, azonos HPV típusú fertőzés perzisztálása. Az enyhe fokú hámelváltozás a következő lépés (Low grade Sqamosus Intraepeithelial Lesio L-SIL). Az elváltozás fokozott ellenőrzést igényel, műtéti beavatkozás csak tartós fennállás esetén indokolt, az esetek nagy részében regrediálódik.
Praecancerosus állapotnak csak a High grade Sqamosus Intraepeithelial Lesio (H-SIL) tekinthető, amely Cervicalis intraepithelialis carcinoma (CIN) 2-3 elváltozást jelent – szövettani elemzést tesz szükségessé. A méhnyak citológiájának évenkénti ellenőrzése biztosítja a méhnyakrák praecancerosus állapotának időben történő kimutatását, azonban az elváltozások egy része szűréssel sem kimutatható. A védőoltás és a szűrés együttes alkalmazása minimalizálhatja a méhnyakrák kialakulását.

Kérdések és válaszok

Mi legyen a felnőtt, szexuálisan aktív női lakossággal?

A méhnyakrák nemcsak az idősek betegsége, a 35-45 éves női korosztályban is gyakran előfordul. HPV-fertőzés után kialakult immunitás alacsony és nem tartós, ezért nem elegendő hosszú távon az ismételt, azonos típusú fertőzés megelőzésére. A szexuális életet élő nők egész életükben ki vannak téve a HPV-fertőzés veszélyének. A HPV-fertőzöttség a 30. életév után csökken, de megmarad, sőt 35-45 éves kor között ismét emelkedik. Az ebben az életkorban kialakuló tartós HPV fertőzés gyakrabban indíthatja el a praecancerosus átalakulást, így kimutatásuk, követésük indokolt.
Több tanulmány foglalkozik a 26 éves kor feletti női populáció vakcinációjával (3, 4, 5). Az egyik vizsgálatban 15-55 éves korban alkalmazott AS04 adjuvánst tartalmazó bivalens vakcina életkoronként különböző mértékben növeli az immunogenitást. A természetes fertőzéshez képest az ellenanyagszintek 15-25 éves korban 46-szoros, 26-45 éves korban 18-szoros, 46-55 éves korban 11-szeres emelkedést mutatnak 6 hónappal a harmadik oltás után, ami nagyon jó eredménynek tekinthető.
Az immunológiai adatok mellett a közelmúltban prezentált hatásossági eredmények alapján az AS04 tartalmú bivalens vakcina nagy fokban képes megelőzni a rákmegelőző állapotokat 26-55 év közötti nőknél (3).

Méhnyak conisatio után érdemes-e alkalmazni a védőoltást?

Hajlamosító tényezőnek tekinthető a HPV-fertőzéssel társult méhnyak citológiai eltérés, akár meggyógyult, akár kimetszéssel – műtéttel – eradikálták. A méhnyakrák elleni vakcina profilaktikus és nem terápiás, vagyis a jelenlévő HPV-fertőzést nem szünteti meg, de egy új fertőzés megelőzésére még a szexuálisan aktív életkorban is képes. Ha egy nőnél a HPV-fertőzés létrehozott kóros sejtelváltozást, nagy valószínűséggel egy következő fertőzés szintén létrehozhat praecancerosus elváltozást. Nem ritkán találkozunk akár 10-15 évvel teljes gyógyulást eredményező conisatio után ismételt méhnyak praecerosus állapottal. Ez csak új HPV-fertőzésből alakulhat ki, úgy hogy a szervezet immunrendszere továbbra sem véd a karcinogenezistől.

Mit tegyünk, ha felnőttkorú páciensünk kéri a méhnyakrák elleni oltást?

Különbséget kell tenni a vakcináció társadalmi szintű vagy egyéni előnye között. Kétségtelen tény, hogy a legnagyobb populációs hasznot a serdülőkorú, szexuálisan naiv női lakosság oltása jelenti – bár Magyarországon ezt sem vezették be. Hazánkban ezért azt szükséges felmérnünk, jelent-e egyéni előnyt a páciens életében a méhnyakrák elleni oltás. Magyarországon a méhnyakszűrés nem ellenőrzött, nem számon kérhető és a rendszeresen részvevők arányát még becsülni sem lehet – nincs kellő regiszter, a magánorvosi szűréseket az állami egészségügy nem tekinti szűrésnek. Nem tudhatjuk, hogy páciensünk részt vesz-e a rendszeres szűrésben vagy nem. A védőoltás előnyeinek mérlegelésénél azt is érdemes figyelembe venni, hogy a méhnyak felső szakaszából kiinduló adenocarcinoma szűréssel nehezen felismerhető és a laphám carcinománál gyorsabban progrediál. Ilyen háttér mellett úgy gondolom, minden felnőtt nőnél, aki hajlandó az árát kifizetni, előnnyel alkalmazható.

Érdemes-e felnőtt nőnél a vakcináció előtt HPV-tipizálást végezni?

A HPV-fertőzés önmagában nem jelent rákmegelőző állapotot, a 30 éves kor alatti szexuálisan aktív lakosság 20-25%-a a fertőzött magas rizikójú típusokkal. A HPV-fertőzések túlnyomó többsége átmeneti, a méhnyakrák kialakulása szempontjából kockázati tényezőt a fél-egy éven túl fennmaradó, ún. perzisztáló fertőzés jelenti. A hazai iránymutatások szerint a rutinszerű HPV-tipizálás nem javasolt, csak bizonyos citológiai eltérések esetén. Szexuálisan aktív nők esetén a védőoltás beadásának feltétele a negatív citológiai lelet.

Javaslat

A méhnyakrák elleni oltás alkalmazására a legideálisabb a szexuálisan még naiv, preadolescens életkor, amelyben legalább egy korosztály számára indokolt lenne a térítésmentes hozzáférés biztosítása. Támogatandó a szexuálisan aktív nők vakcinációja, mert ez egyéni egészségnyereséggel jár. A védőoltás nem helyettesíti a rákszűrést.

Szerző: Pap Károly dr.1
1 EH. Zrt. Jósa András Oktató Kórház Non Profit Kft., Nyíregyháza